Anayasa Bireysel Başvuru Formu (Daktilo veya El Yazısı ile Doldurulacak Form)

T.C.
ANAYASA MAHKEMESİ

BİREYSEL BAŞVURU FORMU

Anayasa Mahkemesi İçtüzüğü’nün 59. maddeleri hükümlerine göre hazırlanmıştır.

BİREYSEL BAŞVURU FORMU

I- KİŞİSEL BİLGİLER

A- GERÇEK KİŞİLER İÇİN BAŞVURUCUNUN

1- T.C. KİMLİK NUMARASI :

2- ADI:………………………………………. 3 – SOYADI :…………………………………………….

4- CİNSİYETİ: ERKEK  :                                       KADIN :

5- UYRUĞU  :…………………………………………….

6- MESLEĞİ :…………………………………………….        GÜN       AY            YIL

7- DOĞUM YERİ VE TARİHİ  :………………………,

8- YAZIŞMA ADRESİ:……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

9- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ

a- EV              :……………………………………………. b- İŞ               :……………………………………………. c- CEP            :…………………………………………….

ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :……………………………………………………

AVUKATININ

1- ADI:………………………………………. 2 – SOYADI :…………………………………………….

3- YAZIŞMA ADRESİ:……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

4- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ

a- EV              :……………………………………………. b- İŞ               :……………………………………………. c- CEP            :…………………………………………….

ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :……………………………………………………

B- TÜZEL KİŞİLER İÇİN BAŞVURUCUNUN

1- UNVANI    :  ………………………………………………………………………………………………

2- ADRESİ     :………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

TEMSİLE YETKİLİ KİŞİNİN

1- T.C. KİMLİK NUMARASI:

2- ADI:………………………………………. 3 – SOYADI :…………………………………………….

4- UYRUĞU  :…………………………………………….

5- MESLEĞİ :…………………………………………….        GÜN       AY            YIL

6- DOĞUM YERİ VE TARİHİ  :………………………,

7- YAZIŞMA ADRESİ:……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

8- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ

a- EV              :……………………………………………. b- İŞ               :……………………………………………. c- CEP            :…………………………………………….

ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :……………………………………………………

AVUKATININ

1- ADI:………………………………………. 2 – SOYADI :…………………………………………….

3- YAZIŞMA ADRESİ:……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

4- TELEFON NUMARASI VE ELEKTRONİK POSTA ADRESİ

a- EV              :……………………………………………. b- İŞ               :……………………………………………. c- CEP            :…………………………………………….

ç- ELEKTRONİK POSTA ADRESİ :……………………………………………………

II- AÇIKLAMALAR

A- Kamu gücünün  işlem, eylem ya da ihmaline dair olayların tarih  sırasına  göre özeti:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

B- Bireysel başvuru kapsamındaki haklardan hangisinin hangi nedenlerle ihlal edildiği ve buna ilişkin gerekçeler ve delillere ait özlü açıklamalar:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

C- Başvurucunun güncel ve kişisel bir temel hakkının doğrudan zedelendiği iddiasının açıklanması:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

III- BAŞVURU YOLLARININ TÜKETİLDİĞİNE İLİŞKİN  BİLGİLER A- Başvuru  yollarının  tüketilmesine ilişkin aşamalar:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

B- Başvuru  yollarının  tüketildiği veya başvuru yolu öngörülmemişse ihlalin öğrenildiği tarih:

1- KARARI VEREN MAHKEME/MERCİİ/ MAKAM :………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

2- KARARIN TARİHİ  VE SAYISI:……………………………………………………………………….

3- TEBLİĞ VEYA ÖĞRENME  TARİHİ  :………………………………………………………………

C- Başvuru  mazeret  nedeniyle süresi içinde yapılamamışsa buna dair açıklamalar:

1- MAZERET NEDENİ :………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

2- MAZERETİN BAŞLANGIÇ VE BİTİŞ TARİHİ

a- BAŞLANGIÇ TARİHİ     :

b- BİTİŞ TARİHİ                  :

3- MAZERETE İLİŞKİN  BELGELER : ………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

IV- DİĞER BİLGİLER

A- Başvurucunun Anayasa Mahkemesi  önünde devam eden bir başka başvurusu varsa numarası: ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

B- Başvurucunun kamuya  açık belgelerde  kimliğinin  gizli tutulması talebi  ve bunun gerekçesi:

1-TALEBİ YOK        :

2-TALEBİ VAR        :

GEREKÇESİ           :   …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

8

V- SONUÇ TALEPLERİ

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Bu  başvuru  formunda  vermiş   olduğum   bilgilerin   doğru   olduğunu;  formda belirtilen   bilgilerde,   adreslerimde  veya  başvuruyla  ilgili  koşullarda herhangi bir değişiklik meydana  geldiğinde Mahkemeye bildireceğimi beyan ederim.

Başvurucu  : …………………………………………. Temsilcisi/Avukatı :……………………………………

Tarih  :

İmza :

EKLER

1- Yetki belgesi veya vekâletname

2- Başvuru harcının ödendiğine dair belge

3- Nüfus cüzdanı örneği, başvurucu yabancı ise geçerli kimlik belgesi

4- Tüzel kişilerde tüzel kişiliği temsile yetki belgesi

5- Kesin karar ya da işlemin tebliğ belgesi

6- Dayanılan belgelerin asılları ya da onaylı örnekleri

7- Tazminat talebi varsa uğranılan zarar ve miktarı ile buna ilişkin belgeler

8- Başvuru süresinde yapılamamışsa mazereti ispatlayan belgeler

Başvurucu ihlal iddiasına dayanak gösterilen belgelere erişememişse bunun nedenleri ve gerekçeleri

Bir Cevap Yazın

%d blogcu bunu beğendi: